Telesağlık Hizmetleri: Mevcut durum, ihtiyaçlar ve riskler

Av. Begüm FEYZİOĞLU

Mevzuatımızda sağlık hizmetlerinin internet üzerinden sunulmasına ilişkin düzenlemeler son derece kısıtlıdır. Mevzuat, pandemi dönemindeki ihtiyaçlara cevap vermekten uzaktır ve bu durum beraberinde pek çok risk getirmektedir. Bu yazıda, “telesağlık hizmetlerinin” ülkemizdeki mevcut durumu, ihtiyaçlar ve riskler anlatılacaktır.

Sağlık kuruluşlarının COVID-19 pandemisine adapte olarak yapıcı çözümler üretmesi ile “telesağlık hizmetleri” yeni bir hizmet sunum modeli olarak hayatımıza girmiştir. Bu model “online hekimlik ve e-konsültasyon” olarak da adlandırılmakta; “Hayat Eve Sığar” kampanyası, sokağa çıkma kısıtlamaları esnasında sağlık hizmetini erişilebilir kılmaya devam etmektedir. Dijitalleşmenin sağladığı yeni imkânlar sebebiyle, bu uygulamaların pandemi sonrasında da hekimliğin icra ediliş şekillerini kalıcı olarak çeşitlendirmesi muhtemeldir.

Telesağlık Hizmetleri: Dünya Örnekleri ve Dünya Sağlık Örgütü Raporu

Dünya örneklerine baktığımızda, sağlık hizmetlerinin hekimler tarafından bilgi işlem teknolojileri aracılığıyla sunulmasında önemli adımlar atıldığı, bu doğrultuda yatırımlar yapıldığı görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) “telesağlık hizmetlerini”; sağlık hizmetlerini geniş kitlelere yaymak ve bu hizmetlerin erişilebilirliğini arttırmak açısından önemli bir araç olarak görmektedir. DSÖ, dünya çapında düzenli aralıklarla yaptığı anketlerle ülke bazında telesağlık hizmetlerinin gelişimini ölçmektedir. 2016 yılında yapılan son anket çalışmasında belirtildiği üzere DSÖ üye devletlerinin yarısından fazlasının telesağlık stratejisi bulunmaktadır. Ayrıca sağlık verilerinin yönetilmesine ilişkin düzenlemeler de yaygınlaşmaktadır. DSÖ, herkesi kapsayıcı, “evrensel sağlık güvencesi”nin teknolojinin kolaylıklarından yararlanmaksızın mümkün olamayacağını ifade etmektedir. (Global diffusion of eHealth: making universal health coverage achievable. Report of the third global survey on eHealth. Geneva: World Health Organization; 2016. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.)


maske telesağlık hizmetleri türkiye

I. TELESAĞLIK HİZMETLERİ: TÜRKİYE’DEKİ GÜNCEL UYGULAMALAR

Ülkemizdeki mevcut durumun fotoğrafını çekecek olursak:

  • Özellikle büyük şehirlerdeki özel hastaneler ve hatta kimi kamu hastaneleri hekimlik hizmetini internet aracılığı ile vermeye başlamışlardır.
  • Bu hizmet sunumu, COVID-19’un yaratmış olduğu olağanüstü hal sebebiyle toplum tarafından hızlıca benimsenmiş ve talep görmüştür.
  • İnternet üzerinden hekime ulaşabilen hastalar, hastanelerde fiziksel olarak bulunmadan hekimlere danışabilmekte ve görüş alabilmektedir.
  • Bu yolla, hem hastanelerdeki insan kalabalığı azalmakta ve hastane ortamında bulunanlar açısından bulaş riski azalmakta; hem de başvuran hastanın güvenli ev ortamından çıkmadan sağlık hizmetine erişimi sağlanmaktadır.
  • İnternet aracığıyla sunulan sağlık hizmetleri, gerektiğinde evde bakım hizmetleri ile desteklenmekte; hizmetlerin etkisi ve kullanım alanı arttırılabilmektedir.
  • Uygulamanın hızla benimsenmiş olması, pandemi sonrasında da hayatımızda kalacağına işaret etmektedir.  

Buna karşın, uygulamaya ilişkin Türk mevzuatında düzenleme son derece sınırlıdır.

  • Bu belirsizlik, hem hasta haklarının, hem de hekim haklarının ihlal edilmesi riskini beraberinde getirmektedir.
  • Ayrıca, hassas nitelikli kişisel veri statüsünde olan sağlık verilerinin güvenliğinin belirli bir standarda oturtulması önemlidir. Online görüşmelerin bazı hastaneler tarafından yurt dışı sunucuları kullanan WhatsApp, FaceTime gibi uygulamalar aracılığıyla yapılıyor olması mevzuata aykırı olduğu gibi; veri ihlali risklerini de beraberinde getirmektedir. 
  • Hiç şüphesiz telesağlık hizmetlerinden kaynaklı hasta – hekim uyuşmazlıkları, zamanla mahkemelere intikal edecek ve malpraktis davalarına konu olacaktır. Bu halde, mahkeme içtihatları ile birlikte konu şekillenecektir. Ancak sağlık hizmeti yaşam hakkı ile doğrudan ilgili ve hata kabul etmeyen bir alandır. Konunun mahkeme içtihatları ile şekillenmesini beklemek yeterli değildir.
  • Hekimi ve hastayı belirsizlik altında bırakarak mağduriyete yol açmamak, telesağlık hizmetlerinin standardizasyonunu sağlamak; karşılıklı sorumlulukları belirlemek ve hizmet iyileştirmesini sağlamak açısından konunun hiç vakit kaybetmeden Türk mevzuatında düzenlenmesi gerekmektedir.

II. TÜRKİYE’DEKİ GÜNCEL MEVZUAT VE HUKUKİ RİSKLER

telesağlık hizmetleri, muayene

Risk 1: Mevzuat uyarınca temel kural hastanın hekim tarafından bizzat ve fiziksel olarak muayene edilmesidir. İnternet üzerinden gerçekleştirilen hekim-hasta görüşmelerinde bu unsur tam olarak yerine getirilemeyeceğinden yapılacak mevzuat değişikliğinde telesağlık hizmetlerine istisna tanınmalıdır. Aksi halde; mücbir sebep halinde dahi mesleğini icra etmeye devam eden hekimler ve sağlık kuruluşları açısından mevzuata aykırılık sebebiyle aleyhe sonuçlar doğabilecektir.

Tıbbi Deontoloji Tüzüğü madde 16 uyarınca:

“Tabip ve diş tabibi bir kimsenin sıhhi durumu hakkında, ilmi metodları tatbik suretiyle; bizzat yaptığı muayene neticesinde edindiği vicdani ve fenni kanaata ve şahsi müşahadesine göre rapor verir.”

Buna göre¸

Bulguları belirlemek ve doğru bir teşhisi sağlayabilmek için, hekim hastasını modern teşhis araçları ve imkanlarıyla muayene etmek zorundadır. Muayene teşhisin bir parçasıdır ve hekimin ana yükümlülüklerindendir.

Hekimlik Meslek Etiği Kuralları madde 23’te de paralel bir düzenleme yapılmıştır, hekimlere muayenesiz teşhis ve tedavi yasağı getirilmiştir:

“Hekim, acil vakalar gibi zorunlu durumlar dışında, hastasını bizzat muayene etmeden tedavisine başlayamaz.”

Belirtmek gerekir ki; aynı maddede “olağanüstü haller” istisna kapsamında tutulmuştur. COVID-19 pandemisinin olağanüstü haller kapsamında sayılıp sayılmayacağı konusunda yetkili bir kurumdan resmi bir açıklama yapılmamıştır. Bununla birlikte, sokağa çıkma kısıtlamalarının getirildiği ve kişilerin evde kalmaya yönlendirildiği küresel salgın döneminin anılan kural kapsamında olağanüstü hal kapsamında sayılması gerektiği kanaatindeyiz.

telesağlık hizmetleri konsültasyon

Risk 2: Konsültasyon ile ilgili düzenlemeler telesağlık hizmetleri konusunda yol gösterici olabilir. Bununla birlikte, konsültasyon modeli, telesağlık hizmetlerinin özelliklerini birebir karşılamamaktadır.

Konsültasyon, bir sağlık kuruluşunda önceden kaydı olan hastanın teşhisi ve tedavisi ile ilgili olarak hekimin bir başka hekime danışmasıdır. Konsültasyon telesağlık açısından yol gösterici bir kavram olsa da, iki temel özelliğine dikkat çekmekte fayda vardır:

  • Konsültasyonda konsültan hekim, hastanın teşhis ve tedavisini doğrudan yürütmez. Hastanın primer hekimine görüşlerini bildirir. Konsültan hekim ile primer hekim arasındaki görüşmeler hastanın duymayacağı bir ortamda, gizlilik içerisinde yapılır.
  • Konsültasyon, sağlık kuruluşuna önceden başvurmuş ve kaydı yapılan hastaların teşhis ve tedavileri ile ilgili görüş alışverişidir. Kaydı olmayan, sağlık kuruluşuna yeni başvuran bir hastanın hekim tarafından dinlenmesini bu sebeple de konsültasyon olarak adlandırmak mümkün değildir.

Konsültasyon ile ilgili düzenlemeler, Tıbbi Deontoloji Tüzüğünde ve Özel Hastaneler Yönetmeliğinde yer almaktadır.

Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 24. maddesi uyarınca:

Hasta, konsültasyon yapılmasını arzu ederse, müdavi tabip veya diş tabibi bu talebi kabul eder. Müdavi tabip veya diş tabibi, konsültasyon yapılmasına lüzum gördüğü takdirde, keyfiyeti hastaya bildirir. Bu teklifin kabul edilmemesi halinde, müdavi tabip veya diş tabibi, hastasını bırakabilir. Bu Nizamnamenin yirmi birinci maddesinde yazılı sağlık tesislerinde, konsültasyonun hangi hallerde ve ne suretle yapılacağı, hastahaneler talimatnamelerinde gösterilir.”

ozel hastane telesağlık hizmetleri

Özel Hastaneler Yönetmeliği’ “Özel hastanenin kalite ve verimliliğini artırmak amacıyla izin verilebilecek hususlar” başlıklı Ek madde 5/6 (g) uyarınca:

“Sağlık durumu aciliyet arz eden ve/veya başka kuruma sevki tıbben riskli olan hastalar için; tedavisini üstlenen tabibin talebi üzerine tıbbi görüş, destekleyici ve tamamlayıcı hizmet veya yardım alınması için konsültasyon hizmetine ihtiyaç duyulan dalda; o ildeki öncelikle özel sağlık kurum/kuruluşlarındaki kadrolu hekimlerden olmak üzere konsültan hekim davet edilebilir. Konsültan hizmet bedeli hastane tarafından hizmet sunan kuruma ödenir. Bu şekilde hastaneye davet edilen konsültan hekimlerin isimleri ve uzmanlık dalları hakkında; mesul müdür tarafından en geç beş iş günü içinde müdürlüğe bilgi verilir.”

Konsültasyon modeli, hekimin hastanın primer hekimi olmadığı; hastayı bizzat muayene etmeden görüş bildirdiği bir model olduğu için “telesağlık hizmetleri”ne uyarlanabilecek bazı unsurlar barındırmaktadır. Bununla birlikte yukarıda açıklanan sebepler ile, “telesağlık” modeli ile birebir örtüşmemektedir.

telesağlık hizmetleri, sağlık bakanlığı

Risk 3: Sağlık hizmeti sunumu ile ilgili tüm işlemlerin Sağlık Bakanlığı tarafından denetlenmesi ve öncesinde gerekli izinlerin alınması gerekmektedir. Mevcut sistemde telesağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin düzenleme yoktur. Sağlık Bakanlığı tarafından izin verilmemiş bir hizmet sunum yönteminin uygulamaya alınması sebebiyle ilgililere ceza uygulanması riski bulunmaktadır.

Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun Ek 11.maddesi uyarınca:

“Sağlık hizmeti sunumu ile ilgili tüm iş ve işlemler Sağlık Bakanlığınca denetlenir. Olağanüstü durumlarda; mesleğini icraya yetkili kişilerce acil sağlık hizmeti ulaşana ve sağlık hizmeti devamlılık arz edene kadar verilecek sağlık hizmeti hariç; ruhsatsız olarak sağlık hizmeti sunan veya yetkisiz kişilerce; sağlık hizmeti verdirenler, bir yıldan üç yıla kadar hapis ve yirmi bin güne kadar adli para cezası ile cezalandırılır. Özel izne tabi hizmet birimlerini; Sağlık Bakanlığından izin almaksızın açan veya buralarda verilecek hizmetleri sunan sağlık kurum ve kuruluşları; bir önceki aya ait brüt hizmet gelirinin yarısına kadar idari para cezası ile cezalandırılır.

Bakanlıkça belirlenen kayıtları uygun şekilde tutmayan veya bildirim zorunluluğunu yerine getirmeyen sağlık kurum ve kuruluşları iki defa uyarılır. Uyarıya uymayanlara bir önceki aya ait brüt hizmet gelirinin yüzde biri kadar idari para cezası verilir.”

Buna göre:

  • Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu uyarınca; sağlık hizmeti sunumu ile ilgili tüm işlemler Sağlık Bakanlığınca denetlenecektir. Usul ve esaslara uyulmaması halinde gerçek kişilere hapis ve idari para cezası verilebilecektir. Kuruluşlar ise idari para cezalarına tabi tutulabilecektir.
  • Madde açıkça “özel izne tabi hizmet birimlerinin” Sağlık Bakanlığından izin alınarak açılabileceğini belirtmiştir. Özel izne tabi hizmet birimlerine örnek olarak Evde Bakım Hizmet Birimleri örnek gösterilebilir.
  • Telesağlık hizmetleri şu an için özel izne tabi değildir.
  • Ancak yapılacak yeni bir düzenleme ile özel izne tabi olabilecek hizmet birimleri arasında yer almaları düşünülebilir.
  • Madde ile ilgili değinilmesi gereken bir başka husus da şudur: “Olağanüstü durumlarda; mesleğini icraya yetkili kişilerce acil sağlık hizmeti ulaşana ve sağlık hizmeti devamlılık arz edene kadar verilecek olan sağlık hizmeti hariç”; denilerek olağanüstü hallerde ruhsatsız da faaliyet gösterilebileceği ifade edilmiştir.
  • Hastanelerin 7/24 hizmet vermeye devam ettiği bu dönemde; pandeminin madde kapsamında olağanüstü hal olarak değerlendirilip değerlendirilmeyeceği belli olmasa da, yaşanmakta olan salgının olağanüstü hal kapsamında değerlendirilmesi gerektiği kanaatindeyiz.

Risk 4: Telesağlık hizmetlerinde hastanın kimliğinin doğrulanmasında sorunlar yaşanabilecektir. Kimlik doğrulama safhasının gereğince yerine getirilememesi halinde hastane bilgi yönetim sistemine yapılan kayıtlar ve yazılan reçeteler mevzuata aykırı sonuçlar doğurabilecektir.

Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği madde 67 uyarınca yataklı tedavi kurumlarının hastaların kimlik doğrulamasını yapma yükümlülükleri bulunmaktadır:

“Hasta kabul memurluğuna gönderilen her hasta veya sahibi kimlik belgesini veya tasdikli bir suretini, bunlar sağlanmadığı takdirde onun yerine geçecek resmi bir belgeyi, yabancı uyruklu ise pasaportunu hasta kabul memuruna vermek zorundadırlar.

Bu belgeyi vermeyenler, (Acil vak’alar hariç) kuruma kabul edilemezler. Acil vak’alarda kimlik belgesinin en kısa zamanda sağlanmasına çalışılır.”

Hastanın durumunun aciliyet taşıdığı haller hariç olmak üzere, yataklı tedavi veren kurumların, örneğin hastanelerin, resmi kimlik belgesi ile kimlik doğrulama yapma yükümlülükleri vardır. Telesağlık hizmetlerinde kimlik doğrulamanın resmi kimlik belgesi ile nasıl yapılacağı konusunda çözüm üretilmesi gerekmektedir. Hastadan, randevusu öncesinde resmi kimlik belgesi suretini internet üzerinden hastanenin sistemine yüklemesi istenebilir veya e-nabız ile entegre bir sistem kurulabilir.

Son olarak belirtelim ki; her ne kadar pandemi sebebiyle özel hastanelerin avuç içinden biyometrik doğrulama yapma yükümlülükleri ileri bir tarihe kadar kaldırılmış olsa da, uzun vadede özel hastanelerin bu yükümlülükleri bakidir. Telesağlık hizmetlerinde avuç içi ile kimlik doğrulama yapılması mümkün olmayacağı için, yapılacak düzenlemede bu konuda bir istisna tanınması gerekmektedir. Kimlik doğrulaması yapılmadan hastanın internet üzerinden hekim ile görüştüğü durumlarda, hekim tarafından hastaya reçete yazılması da sıkıntılı sonuçlar doğurabilecektir.

tekesağlık hizmetleri geri ödeme sgk

Risk 5: Telesağlık hizmetleri SGK ödemeli hasta modeline uygun değildir. SGK ile özel hastaneler arasında yapılan Sağlık Hizmetleri Satın Alma Sözleşmesi’ne aykırı hallerin ortaya çıkması olasıdır. 

SGK ile özel hastaneler arasında yapılan sözleşmede hastanelere hastaların kimlik tespitini bizzat yapmaları yükümlülüğü getirilmiştir. MEDULA sistemi aracılığıyla yazılacak reçetelerde ve MEDULA’ya girilecek muayene raporlarında hastanın kimlik tespitinin yapılması ve muayene edilmesi zorunluluktur.

Gerek SGK kapsamındaki muayenelerde, gerekse SGK ödemeli reçetelerde telesağlık hizmetlerine istisna tanınmaz ise, bu hizmet modelinin SGK ödemeli hastalara uyarlanması mümkün gözükmemektedir.

telesağlık hizmetleri hekim hakları

Risk 6: Hekimlerin telesağlık hizmeti verdikleri hastalara karşı sorumluluklarının mevzuatta düzenlenmemiş olması, olası malpraktis davalarında hekimler açısından da belirsizliğe sebep olacaktır. Mesleki sorumluluk sigortalarının telesağlık hizmetleri kaynaklı açılan davalarda hekimleri koruyup korumayacağı halen tartışmalıdır. Mevzuatta henüz düzenlenmemiş bir alan olduğu için, mesleki sorumluluk sigortalarının hekimlerin zararını karşılamaması çok olasıdır.

Hekimin hastayı fiziken muayene edemediği bir hizmet şeklini hasta özgür iradesi ile seçmektedir. Başka alternatifler mevcut iken telesağlık hizmetini tercih eden hasta karşısında hekimin sorumluluğu da sınırlı olmalıdır. Ne hasta haklarını zedeleyecek, ne de hekimleri mağdur edecek; adil ve akılcı bir düzenleme bulunmalıdır. Acil durumlarda hastanın acil servise başvurma yükümlülüğünün olduğunun altı çizilmeli, acil durumlarda acile gitmek yerine, telesağlık hizmeti kullanan hastaların sorumluluğu hekime yüklenmemelidir. Bununla birlikte, hekimin hastanın durumunu acil olarak değerlendirmesi halinde, hastayı derhal acile yönlendirmesi yükümlülüğü düzenlenmelidir.

aydınlatılmış onam telesağlık hizmetleri

Risk 7: Aydınlatılmış onam alma yükümlülüğünün yerine getirilmesi ihmal edilmemelidir.

Telsağlık hizmeti kullanımından önce kişilere bir sözleşme ve aydınlatma metni gönderilmektedir. Ancak bu aydınlatma metni, her tedavi için özel olarak düzenlenmiş bir metin değildir. Genel olarak telesağlık hizmetlerinin kullanım koşullarını anlatmaktadır.

Hasta ile hekim telesağlık altyapısı aracılığıyla görüşürken, yapılacak olan teşhis ve konsültasyona yönelik hazırlanmış ayrı bir aydınlatılmış onam alınması gerekebilir. Hekimleri koruma altına almak için bu konunun da gündeme getirilmesi faydalı olacaktır.

tetkik sonuçları, telesağlık

Risk 8: İlk defa muayenesi gerçekleşecek hastalar geçmiş tetkik sonuçlarını telesağlık hizmeti alacakları hekime iletmekte sorun yaşayabileceklerdir.

Hekimin önceden beri takip ettiği hastalardan farklı olarak, ilk defa telesağlık hizmetleri aracılığıyla hekime başvuran hastaların tıbbi geçmişlerine ilişkin sonuçları yükleyebilecekleri ve Kişisel Verilerin Korunması Kanununa uygun bir altyapı oluşturulmalıdır.

TELESAĞLIK HİZMETLERİ: SONUÇ ve DEĞERLENDİRME

Telesağlık hizmetleri COVID-19 ile hız kazanmış ve önemli bir ihtiyaca cevap vermiştir. Dünya örneklerine ve Dünya Sağlık Örgütü verilerine baktığımızda, telesağlık hizmetlerinin pandemi sonrasında da yaygınlaşmaya devam edeceği tahmin edilmektedir. Buna karşın Türkiye’de telesağlık ile ilgili özellikli düzenlemeler içeren bir mevzuat henüz bulunmamaktadır.

Yaşam hakkı ve sağlık hakkı ile doğrudan ilişkili olan telesağlık hizmet ve uygulamaların belirli standartlar ile gerçekleşmesi için çağın gereklerine uygun bir mevzuatın hayata geçirilmesi elzemdir. Mevzuat gerek hasta haklarını, gerekse hekim haklarını gözetmeli; kişisel sağlık verilerinin güvenliğini de en üst düzeyde sağlayacak tedbirleri içermelidir.  


Son Yazılanlar